CBPHYSIO ANSATTE

søknad om helsereiser

Søknad om helsereiser
Søker:*
Fødselsdato:*
 . 
 . 
Kjønn:*
Telefon privat:*
e-post:*
Postadresse:*
Mobilnummer:
Pårørende som kan treffes under oppholdet:

FYSISK TILSTAND:

Diagnose:
Medbringer du hjelpemidler:
Annet:
Har du behov for å leie hjelpemidler etter ankomst, hvilken?
Annet, spesifiser:


Hvor langt kan du gå (ca. antall meter)?
Har du problemer med å gå i trapper?
Bruker du hjelpemidler?
Har du noen tilleggs sykdommer?
Hvis ja, hvilke?
Er du selvhjulpen?
Hvis nei, spesifiser:

FYSIOTERAPI:

Får du regelmessig fysioterapi i Norge?
Hvis ja, spesifiser antall ganger per uke:
Ønsker du å delta i bassengtrening?


Trener du på egen hånd?
Hvis ja, spesifiser antall ganger per uke:
Ønsker du å delta i gruppetrening?

HELSEREISE:

Når ønsker du behandlingsreise?

Avreisedato:*
 . 
 . 
Ønsker du transport tur/retur flyplass?
Hvis ja, oppgi din flyrute informasjon:
Ønsket behandlingssted:
Har du deltatt på helsereise hos oss tidligere?
Hvis ja, spesifiser dato:
 . 
 . 
Og behandlingssted?



Ankomstdato:*
 . 
 . 
Tidspunkt for Ankomst:
 : 
Fly nummer:
Tidspunkt for Avreise:
 : 
Fly nummer:
Ønsker du enkeltrom? (Det gjelder et tillegg for enkeltrom.)
Har du følge med på reisen? (Følge som deler rom med søker betaler en redusert pris for sitt opphold.)
Beskriv kort din målsetning for behandlingsoppholdet:

KONTAKT INFORMASJON PÅ DIN FASTLEGE:

Fastlegen (navn, adresse, telefon):


TILLEGG INFROMASJON/ØNSKE:
Ønsker du svar per:


Jeg bekrefter å ha lest og akseptert CB PHYSIO Vilkår & Betingelser*

Leave a Comment

By continuing to use the site, you agree to the use of cookies. more information

The cookie settings on this website are set to "allow cookies" to give you the best browsing experience possible. If you continue to use this website without changing your cookie settings or you click "Accept" below then you are consenting to this.

Close